[서식]

건 강 검 진 서

Medical Check-up

① 검진일자(Month, Date) :         년        월        일

학 번 Student ID No.	성 명 Name	학 과 Major Study	휴대폰 Cell No.	생년월일 Birth
				(남 / 여)

※ 수시합격생은 전남대학교 수험번호를 적으세요.

- 필 수 검 사 항 목 -		- 검 사 결 과 -
기초 정보 작성		신 장	cm
		체 중	kg
혈 압 측 정		혈 압	/ mmHg
방사선 촬영		흉부촬영결과
소 변 검 사 (+++, ++, +, -)		소변검사	요단백	요 당	요잠혈
혈 액 검 사		B형 간염	항 원	항 체	활동성
		간기능 검사	AST U/L
			ALT U/L
		*빈 혈 (여학생만 검사)	혈색소 g/dl

병원명                      직인